Travelers' Health Tracking Portal

To protect your health, your family, and the community, the Federal Democratic Republic of Ethiopia Ministry of Health / Ethiopian Public Health Institute / Travlers and Border Health Directorate requires you to complete this form. This information is collected as part of a Cross Border communicable disease control measures. Your information will be held confidential and used only for public health measure purposes.

Pour protéger votre santé, votre famille et la communauté, le ministère fédéral de la Santé d'Éthiopie / Institut éthiopien de santé publique / Direction de la santé des voyageurs et des frontières vous demande de remplir ce formulaire. Ces informations sont collectées dans le cadre de mesures de contrôle des maladies transmissibles transfrontalières. Vos informations seront tenues confidentielles et utilisées uniquement à des fins de mesures de santé publique.

Please make sure you fill out the correct reply for each question.
Assurez-vous de répondre correctement à chaque question.

Passport Number

Full Name [In the order of First Name, Middle Name, Last Name]

Date of Birth (G.C)

Gender

Phone Number (Format like: +251901010101)

Nationality of

Passport Number/ Lassiez-Passer

Purpose of travel to Ethiopia

Air Line Name

Flight Number

Seat Number

Departure Country

Departure City

Where do you stay in Ethiopia? [Region / City Administration, Zone /Sub-City, Woreda, House No.] (if it is a hotel, please specify its name)

Arrival Date

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Have you been/visited any of the countries listed below in the last 21 days? South Sudan, Democratic Republic of Congo, Republic of Congo, Burundi, Uganda, Ghana, Rwanda, The Central African Republic, Cote Devoire, Kenya, Liberia, Nigeria, Tanzania, United Republic of, Zambia, Mauritius, Zimbabwe, Morocco Yes No

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Close physical contact with a confirmed case of Mpox infection, while that patient was symptomatic / Contact physique étroit avec un cas confirmé d'infection à Mpox, alors que ce patient était symptomatique
A healthcare facility in a country where hospital associated Mpox infections have been reported / Un établissement de santé dans un pays où des infections à Mpox nosocomiales ont été signalées
Direct contact with animals (if animal source is identified) in countries where the Mpox is known to be circulating in animal populations or where human infections have occurred as a result of presumed zoonotic transmission / Contact direct avec des animaux (si la source animale est identifiée) dans les pays où l'on sait que le Mpox circule dans les populations animales ou où des infections humaines se sont produites à la suite d'une transmission zoonotique présumée
No direct physical contact / Aucun contact physique direct

South Sudan
Democratic Republic of Congo
Republic of Congo
Burundi
Uganda
Ghana
Rwanda
The Central African Republic
Cote Devoire
Kenya
Liberia
Nigeria
Tanzania, United Republic of
Zambia
Mauritius
Zimbabwe
Morocco

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